如何辩证看待避孕药治疗多囊卵巢综合征？

我要不要先吃点避孕药把雄激素降下来？

我要不要先吃点避孕药保护下子宫内膜？

我刚确诊多囊卵巢综合征，是不是要及早吃避孕药治疗，是不是把雄激素降下来后就能恢复正常的月经周期？

很遗憾，多囊不像你想象的那样简单。

直到目前为止，没有任何一款避孕药能治愈多囊卵巢综合征，也没有多囊患者是通过吃避孕药吃好的。

不对啊，既然避孕药不能治愈多囊卵巢综合征，为什么医生还要开呢？

说来话长，这着实是无奈之举。

为了讲清楚避孕药和多囊卵巢综合征这个话题，接下来，我们从会多个维度来聊聊避孕药的利弊。

注意：文章仅代表个人观点，不能替代临床医生的处方建议，正在服用或计划服用避孕药的患者请遵医嘱。

市面上常见的避孕药如下表所示。

用于治疗多囊卵巢综合征的，主要是①②③。由于涉及品牌名称，故打上了马赛克。

避孕药的本质是激素类药物，它们之所以具有避孕的作用，是因为口服激素类药物可以抑制促性腺激素（LH和FSH），从而抑制卵泡的发育、排卵。

但我们都知道，多囊患者面临的最主要问题，就是卵泡发育停滞、排卵功能障碍，给多囊患者使用避孕药，很显然没有治疗病因。

有些人就好奇了，那为什么口服避孕药后，月经周期会那么准呢？

很遗憾，那根本不是月经。

避孕药的服用方式是连续服用21天，服药期间相当于每天向血液输送人工合成的雌激素和孕激素，这些激素直接作用于子宫内膜。

而停药后由于血雌激素浓度骤降，子宫内膜失去激素的支撑，就会脱落产生出血的现象。

因此，避孕药导致的出血，被称为人工周期。

而自然的月经周期，是卵巢里每个月有多颗2~5毫米的卵泡竞争发育，并从中筛选出一个优势卵泡。

优势卵泡通常在月经结束后形成，于月经第14天发育成熟至20毫米，期间它可以分泌大量的雌激素作用于子宫内膜，使其增厚。

卵泡成熟会发生破裂和排卵，随后就会转变成黄体，黄体可以分泌雌激素和孕激素使子宫内膜进入分泌期。

由于黄体的寿命只有14天左右，一旦黄体开始退化，雌激素和孕激素的浓度就会下降，伴随而来的就是子宫内膜的脱落、出血。

以上，才是自然的月经周期。

每次讲这个话题，我都会放出下图，它可以帮助你正确地理解什么是自然月经周期。

当你理解了就会发现，避孕药所谓的“调经”作用并非真的调理月经，因为它不治疗卵泡发育停滞、卵泡发育不规律，但它很擅长哄子宫内膜开心，造成规律出血的假象。

尽管避孕药模拟的月经周期是假的，但我们必须客观地承认，它对于不伴有胰岛素抵抗的患者而言，具有良好的抗雄激素作用。

尤其是醋酸环丙孕酮，抗雄激素活性很强大。

它可以促进肝脏合成性激素结合蛋白，减少血游离睾酮浓度；

它可以抑制17α-羟化酶和17,20-裂解酶，减少卵巢合成睾酮；

它可以抑制下丘脑和垂体的功能，降低促黄体生成激素的水平；

它可以作用于皮肤，拮抗雄激素的毁容力量。

有些姐妹吃完避孕药后，皮肤变得滑溜滑溜的，这就是避孕药最吸引人的地方。

但遗憾的是，避孕药的作用原理仅仅是对抗高雄激素血症的发生机制，而并非治疗诱发雄激素升高的病因，所以一旦停止服用避孕药，高雄激素血症就会卷土重来。

而且我们应当正视一个事实：
既然避孕药有显著的抗雄激素功效，
但为什么它无法治愈多囊呢？

这表明抗雄激素这条路行不通！

多囊卵巢综合征的关键问题在于卵泡发育停滞，是卵巢的环境不利于卵泡的自主发育，这包括了高雄激素、高胰岛素、高LH和AMH、慢性炎症和肌醇代谢紊乱等环境因子。

单纯抗雄激素，治不好多囊卵巢综合征。

更糟糕的是，目前至少有11个随机对照试验指出避孕药不利于代谢，可能会诱发或加重胰岛素抵抗，而高胰岛素血症本身就会刺激卵巢分泌雄激素，这会使得那些肥胖或伴有胰岛素抵抗的姐妹在服用避孕药后，发生糖耐量受损或更严重的高雄激素血症。

比方说，一篇发表在《临床内分泌代谢杂志（JCEM）》上的研究指出，16名伴有高雄激素血症且无糖尿病的多囊女性（肥胖）在接受6个月的避孕药治疗后有9人发生葡萄糖耐量的显著恶化，有2人发展成了糖尿病[1]。

另外一项涉及36名体重正常的多囊患者的研究发现，接受12个月的避孕药治疗可以有效地降低雄激素水平，但停药后随即反弹，甚至比吃药前更高[2]。

不仅如此，一项历时22年（1992~2014），共涉及8万多名女性的研究发现，至少使用1次避孕药的女性与从未使用避孕药的女性相比，患2型糖尿病的风险增加33%有关[3]。

说得简单点，就是避孕药可能会加重胰岛素抵抗，而它的抗雄激素活性不敌高胰岛素血症的飙雄激素活性。

对于需要连续3~6个月甚至终身使用避孕药的多囊患者，对于本身就有胰岛素抵抗且高糖尿病风险的多囊患者，避孕药会是良药吗？

下面，是一些姐妹们的真实反馈。

红色抹掉（因为涉及品牌）的就是避孕药或隐私信息。

诸如此类的不良反应，实在是太多太多了。

如果你吃避孕药没有任何不良反应，真的非常地幸运，但我们必须体谅那些遭受过副作用影响的姐妹。

而且，我们必须思考避孕药的利是否大于弊。

如果抗雄激素不能成为吃避孕药的理由，那么防癌的理由充分吗？

当有些姐妹拒绝服用避孕药时，会遭到个别医生的恐吓：“你不吃避孕药就等着得癌症吧！”

这话虽然难听，但确实是有道理的，只是我们得谈谈概率。

说实话，科普多囊知识不能没有深度，不能一味地强调与多囊相关的各种并发症却忽略了矛盾的主次。

尽管多囊患者得子宫内膜癌的风险更高，但我们应当意识到，这种癌症的绝对风险仍然很低。

按照《多囊卵巢综合征评估和管理的国际循证指南的建议》，我们可以客观地看看子宫内膜癌究竟有多可怕[4]。

看不懂英文的，请直接跳到翻译部分。

对比一下吧，每年每10万名多囊女性中可能有30~90人确诊子宫内膜癌，而我国每人每年出交通事故的发生率约1150/10万，我们要天天提心吊胆吗？

很显然，多囊患者得子宫内膜癌的风险是增加了，但这个癌症的发病率本身就相对较低，而且该癌症很容易早发现、早治疗，姐妹们没有必要因为个别医生的语言暴力而陷入焦虑。

我相信好的医生会给你其他替代方案，例如定期使用地屈孕酮或黄体酮撤退性出血，这同样可以避免子宫内膜不典型增生。

指南里也指出，对于月经周期超过90天的患者，可以采用这样的方式来保护子宫内膜。

更何况，最佳的预防措施其实还不清楚呢！

而我们知道的是，在子宫内膜癌患者中，超重和肥胖的占了74%。

这说明多囊姐妹更应该关注的不是坚持吃避孕药，而是好好地管理日常的饮食和生活方式，保持健康体重！

尽管不是人人有效，但口服避孕药最大的好处是抗雄激素，尤其是在对抗痤疮方面是比较管用的。

另外一个好处，是降低子宫内膜癌的发生率。

一项纳入10个病例对照研究的荟萃分析表明，口服避孕药4年或12年，子宫内膜癌的风险分别降低50%和70%[5]，这相当于每年每10万名女性只要坚持吃避孕药，可以减少40~60例子宫内膜癌。

但需要注意的是，一旦停止口服避孕药，子宫内膜癌的风险又会重新升高[5]。

按这套路，难道多囊患者需要连续服用4年或12年吗？不需要考虑其他不良反应吗？

事实上，避孕药在抗雄激素和降低子宫内膜癌发病率的同时，也在增加2型糖尿病、血栓事件、乳腺癌和宫颈癌的发病率。

一篇发表在《新英格兰医学杂志NEJM》上的涉及180万名女性的大型前瞻性队列研究发现，与从未使用过避孕药的女性相比，目前正在使用或最近使用过避孕药的女性，其乳腺癌发病风险增加20%，那些使用避孕药超过10年的女性其乳腺癌发病风险增加38%[6]。

一项发表在《柳叶刀》杂志上的回顾分析指出，与从未使用口服避孕药者相比，使用10年以上避孕药者患宫颈癌的风险高2.2倍[7]。

至于血栓事件，一篇发表在《加拿大医学协会期刊》的病例对照研究指出，服用避孕药的多囊女性其静脉血栓栓塞发生率为237/10万，而未服用者仅为63/10万[8]。

一些研究还指出，口服避孕药会使凝血酶原时间恶化，这增加了静脉血栓栓塞等血栓事件的发生风险[9]。

综上所述，避孕药导致的各种严重不良事件的受影响群体，实际上要远远多于它避免的子宫内膜癌病例数。

值得特别关注的是，避孕药引起的血栓事件风险是237人/10万，光这点已经大于它所避免的子宫内膜癌病例数了。

更何况，血栓事件是可能会死人的，而子宫内膜癌可以通过定期打B超或宫腔镜来早发现、早治疗。

在法国，①号避孕药曾被相关部门叫停，原因是它涉及数十起诉讼案，这些案件由遭受血栓和中风等致命事件的女性所发起。

直到目前为止，美国FDA仍然没有批准①号避孕药用于避孕，但它在国内是最受欢迎的多囊卵巢综合征用药。

事实上，就在前不久，广州日报才刊登了一则新闻，就提到了长期服用避孕药的危害《16岁少女长期服用避孕药，脑出血住进ICU》。

有的人吃避孕药没有明显的不良反应，但有的姐妹吃避孕药会发胖、恶心、头痛、性欲减退、乳房胀痛、不规则出血、情绪起伏不定……

一篇发表在《生育和不孕杂志》的随机对照试验就指出，口服避孕药使女性的总体健康恶化，同时降低了幸福感指数[10]。

这里我想强调一下不规则出血，也就是大家俗称的淋漓。

不管我们是否吃避孕药，多囊姐妹都很容易不规则出血，发生不规则出血的直接原因是雌激素不稳定。

也就是卵泡无法规律地自主发育，导致激素浓度不能呈现出先升高后下降的周期性变化。

伴随着新卵泡的生长和旧卵泡的闭锁，以及口服的激素类药物，体内的激素水平始终处于不稳定的状态。

忽高忽低的激素浓度，就会使得子宫内膜不规则脱落、出血。

口服避孕药会抑制卵泡的发育，体内自然产生的雌二醇减少，此时子宫内膜完全是靠避孕药在支撑。

如果子宫内膜太厚，或者激素浓度不足以支撑特定厚度的内膜，就会导致所谓的不规则出血、淋漓。

因此，避孕药通常都要求每天在同一时间点服用，并且应和正餐间隔开一定的时间，以维持相对稳定的血药浓度。

治疗这种不规则出血，最有效的办法其实也是用激素，通过补充一定量的雌激素或孕激素，就可以直接支撑住内膜。

当然啦，这样的方法真的不解决病因，毕竟卵泡发育停滞的问题没有得到改善，所以停用激素类药物后，只要卵泡不能自主发育分泌雌激素，那么出血就会继续。

而且据文献报道，避孕药的不良反应里就有不规则出血，也就是没有多囊卵巢综合征的普通女性，用避孕药时也会发生淋漓。

下面，是一些姐妹的经验。

有的人使用避孕药也不能止血，而有的人原本是不出血的，但使用激素类药物后反而淋漓不尽了。

在认真探讨这个话题前，我们依旧先看看《多囊卵巢综合征评估和管理的国际循证指南的建议》。

首先，我们不得不无奈地接受一个事实，那就是全球的多囊卵巢综合征药物治疗方案都是一样的。

不管你是在小县城看病，或是去到美国最顶尖的医疗机构，只要是接受过西医指南体系培训的医生，姐妹们拿到的处方就是避孕药。

当然啦，在欧美你很难拿到炔雌醇环丙孕酮片（①号避孕药），因为这款避孕药与较多的不良反应相关。

但我国大多数医生仍然习惯开①，因为它的抗雄激素效果最好（指南里说疗效一样是指②③，而①在很多国家不被允许）。

说到这里我们不禁要问，是不是所有医生都在遵守这份指南呢？

很显然，也不是的！

有的医生遵指南开避孕药，
但不提及生活方式管理；

有的医生赞成使用避孕药，
但他们一上来就开①号；

有的医生反对使用避孕药，
他们建议定期孕酮治疗；

有的医生反对使用激素药，
他们提倡采用中药调理；

Vincent也想表达自己的观点，
我是不提倡首选避孕药治疗的，
为了保护子宫内膜可以定期用孕酮。

但可惜Vincent不是医生，
所以不能给你任何吃或不吃的建议。
遇到这种提问，我建议大家先遵医嘱治疗。

尤其是刚确诊多囊的姐妹，如果没有亲身经历过激素治疗，没有感受到激素给身体带来的变化，你很难作出正确的选择。

如果你吃着避孕药情况良好，没有什么不良反应，激素和胰岛素的检查结果也没有变得更糟糕，你是幸运的。视情况遵医嘱继续用。

但如果你遵医嘱吃避孕药后各种不舒服，检查结果没有改善甚至恶化，我觉得就不该再执迷不悟了。

不管身边的人怎么告诉你避孕药好或不好，都不顶用的，只有自己体验过了才知道它对你好不好。

爱因斯坦说过，科学上的每一条道路都应该走一走，发现一条走不通的道路就是对科学的一大贡献。

有的医生会建议你吃3个月，有的说6个月，还有的说12个月。

但有没有医生敢让你吃2年甚至更长时间呢？

而且停药的休息期具体是多长呢？

目前没有任何指南可以给我们参考。

但我们非常清楚的是，有的患者停吃避孕药后雄激素更高了，这是因为诱发高雄激素血症的肥胖、慢性炎症、胰岛素抵抗和肠道菌群紊乱恶化了，不去治疗这些原发因素而单纯地抗雄激素，不解决根本问题。

此外，有的姐妹还会发生下丘脑闭经，这是因为长期服用避孕药会抑制下丘脑和垂体使得FSH和LH分泌不足。

因此，我们真的应该充分地评估长期使用避孕药的收益和危害。

好处是什么？

1. 有规律的子宫出血
2. 缓解痤疮和多毛症
3. 降低子宫内膜癌风险

危害是什么？

1. 静脉血栓风险
2. 糖耐量恶化风险
3. 发胖和2型糖尿病风险
4. 增加乳腺癌和宫颈癌风险
5. 淋漓、不规则出血风险
6. 抑郁、焦虑等情绪障碍
7. 性欲低下、头痛、恶心等轻度不适

综合评价：

口服避孕药的最大好处，就是服药期间的皮肤状态会改善。

但这种效果只有在服药期间会有，停药后皮肤状态又会恶化。

所以我们不得不思考，如果这只是治标的方法，而且必须长期服用才能维持，那为何不选择安全性更高的外科美容手段呢？

至于有规律的子宫出血，这没有实质性的意义，更多的就是降低子宫内膜癌的风险。

但你别忘了，指南也指出可以使用孕酮来撤退性出血，保护子宫内膜。

既然这样，多囊姐妹真的有必要承担避孕药带来的诸多潜在风险吗？

尽管指南提出避孕药是一线用药，但从法律角度来说，避孕药的说明书里仍然不能声称可以用于治疗多囊卵巢综合征。

这实际上很好理解，避孕药的用途就是抑制排卵，它所诱发的子宫出血属于人工周期，而非自发性的排卵月经。

从医学本质来说，避孕药不具有治疗卵巢的功效，但它可以让卵巢停止运作的同时也让子宫周期性地出血，这就是它最迷惑人的地方。

综合上述的所有观点，我建议所有计划服用或正在服用避孕药的姐妹，尝试和你的医生沟通，协商选择更适合的方案。

尤其是有心脑血管疾病和2型糖尿病家族史的，或本身就伴有肥胖、胰岛素抵抗或糖耐量受损的、或有HPV感染、乳腺相关疾病的，我们应该试着使用更安全的方法与多囊卵巢综合征和睦相处。

在使用避孕药治疗前，在使用避孕药治疗时，我们都可以借助饮食营养等生活方式管理的力量，尝试自然逆转或改善多囊卵巢综合征。

有些姐妹已经成功了，相信你也可以！

这篇文章的初衷是陈述避孕药用于治疗多囊的相关知识、事实，并非为了提倡或反对大家服用避孕药，也不适合用于指导实践。

最后，如需使用或停用避孕药，请先咨询医生的建议。

郑重声明：